Статья в печати 

Статья 
Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению эффективности и безопасности двух препаратов ЧМГ, обеспечивающих ЛГ-биоактивность за счет других источников ХГЧ 
Джиллиан Локвуд (Gillian Lockwood)a, Барбара Кометти (Barbara Cometti)b , Жанетт Богстад (Jeanette Bogstad) c, Карин Эрб (Karin Erb) d, Кристиан Де-Гейтер (Christian De Geyter)e, Янош Урбаншек (Janos Urbancsek)f, Сильвия Тревисан (Silvia Trevisan) b, Халед Покате-Черие (Khaled Pocate-Cheriet)g, Доминик де Зайглер (Dominique de Ziegler)g
a Компания «Midland Fertility»,Тамворт  Хауз, Венчура Парк Роуд, Тамворт B78 3HL, Великобритания UK 
b компания «IBSA Institut Biochimique SA», Памбио-Норанко, Швейцария 
c Клиника лечения бесплодия в больнице города Хвидовр, Отделение Акушерства и Гинекологии, улица Kettegard Alle 30, 2650 Хвидовр –Копенгаген, Дания 
d Клиника лечения бесплодия, Отделение Акушерства и Гинекологии, Больница при Университете города Оденсе, 5000 Оденсе C, Дания 
e Университет города Базель, Клиника  Гинекологической Эндокринологии и Репродуктивной Медицины, ул.Spitalstrasse 21, 4031 Базель,
Швейцария 
f Отдел Искусственного Оплодотворения, Отделение Акушерства и Гинекологии №1, Университет Земмельвейс, Baross utca 27, 1088 Будапешт, Венгрия 

g Groupe Hospitalier Cochin - Saint Vincent de Paul, UF Medecine de la Reproduction et Endocrinologie Gynecologique, 75014 Париж, Франция 
Доктор Джиллиан Локвуд (Бакалавр Медицины, Бакалавр Хирургии, Магистр гуманитарных наук (Oxon), доктор философии, член Королевской коллегии акушеров и гинекологов) является  главным врачом  компании «Midland Fertility» в городе Тамворт (www.midlandfertility.com). Её область научных интересов включает синдром поликистозных яичников, социальные программы консервирования яйцеклеток и привычное невынашивание. Она сотрудничала с профессором Найджелом Грумом из Оксфорда в области разработки тестов по определению ингибина и активина.

Ключевой тезис 
Разработка препаратов-гонадотропинов, полученных из мочи женщин в менопаузе (ЧМГ) претерпело существенные улучшения, позволяя проводить подкожные введения препаратов. Источником ЛГ-подобной активности ранее, в основном, выступали вещества, производимые гипофизом. В данной статье мы приводим отчет по результатам проведения рандомизированного контролируемого исследования, в котором препарат ЧМГ получает ЛГ-активность благодаря плацентарному ХГЧ.

Аннотация
В ходе проведения данного проспективного контролируемого рандомизированного многоцентрового исследования по доказательству не меньшей эффективности проводилось сравнение показателей эффективности и безопасности двух препаратов ЧМГ (Менопур ® - Ферринг (Ferring) и 
Мериоферт®- «IBSA Institut Biochimique SA»)  в рамках применения для стимуляции яичников (270 женщин, проходящих процедуры ЭКО, возраст от 18 до 39 лет; ИМТ 30 кг/м2 или менее; менее трех ранее проведенных и завершенных циклов применения вспомогательных репродуктивных технологий). Применялся стандартный длинный протокол понижающей регуляции с использованием агонистов ГнРГ и активацией приемом ХГЧ; первичной конечной точкой было количество полученных яйцеклеток; также внимание уделялось синдрому развития гиперстимуляции яичников (СГЯ). Не было отмечено статистически достоверных отличий между группами лечения по большинству клинически значимых конечных точек, в том числе качество эмбрионов, частота развития оплодотворения, частота имплантации, частота развития продолжающейся беременности и частота живорождения. Общее количество полученных яйцеклеток было выше в группе нового препарата ЧМГ по сравнению с группой препарата сравнения (11,6 ± 6,6 и 9,7 ± 5,9, соответственно, при 95% ДИ данного отличия равным +0,43 - +3,43). Повышенное количество яйцеклеток было достигнуто путем применения более короткого цикла стимуляции, но количество единиц ЧМГ на яйцеклетку было равным. Показатели безопасности препарата в плане частоты развития синдрома гиперстимуляции яичников были одинаковыми. Данное исследование показало, что новый препарат ЧМГ является равноценным альтернативным вариантом для проведения циклов стимуляции яичников в ходе ЭКО.

© 2017 компания «IBSA Institut Biochimique SA». Опубликовано издательством «Эльзевир» от имени компании «Reproductive Healthcare Ltd». Данная статья предназначена для открытого доступа согласно положениям лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4,0/).

 
Введение 
Индукция роста множества фолликулов в ходе процедур ЭКО (или стимуляция яичников) является крайне важным аспектом для достижения успешного результата, поскольку эффективность проведения ЭКО коррелирует с количеством полученных и оплодотворенных яйцеклеток (Sunkara и соавт., 2011). Исторически в ходе процедур ЭКО применялись протоколы введения гонадотропинов для повышения количества яйцеклеток, доступных для оплодотворения и последующего переноса эмбрионов.
Изначально применявшиеся препараты гонадотропинов, доступные до наступления эры ЭКО, определялись по наличию ФСГ и ЛГ-биоактивности, поскольку данные препараты были сертифицированы до момента разработки точных исследований содержания гонадотропинов (Lunenfeld, 1963; Lunenfeld и Donini, 1966). Это объясняет, почему более поздние препараты, а именно препараты ЧМГ и ФСГ высокой степени очистки, по аналогии все еще определяются по наличию ФСГ и ЛГ биоактивности, а не по содержанию. Что касается препаратов ЧМГ, то достижение одинаково выраженной ЛГ- биоактивность стало все более проблемным ввиду того, что образцы мочи женщин в менопаузе заметно более насыщены ФСГ, нежели ЛГ. Следовательно, возникла необходимость поиска прочих источников ЛГ – активности. Существующий препарат ЧМГ высокой степени очистки, Менопур® (Компания «Ферринг Фармасьютикалс» (Ferring Pharmaceuticals), Сен-Прекс, Швейцария) содержит ХГЧ гипофизарного происхождения в качестве источника ЛГ- биоактивности. Менопур в данном исследовании выполняет роль препарата сравнения. При этом новый препарат ЧМГ, Мериоферт®, в данном исследовании содержит ХГЧ, выделенный из мочи беременных пациенток (в качестве источника ЛГ –активности). Следовательно, одной из целей данного исследования является сравнение препаратов ЧМГ с различными источниками ХГЧ (гипофизарного и трофобластического происхождения) в качестве источника ЛГ- биоактивности.
Режимы стимуляции яичников при ЭКО, в целом, позволяют достичь десенситизации гипофиза (понижающая регуляция) путем использования аналогов гонадотропин-рилизинговых гормонов (ГнРГ) в целях предотвращения преждевременной лютеинизации. Понижающая регуляция гипофиза агонистами ГнРГ является эффективным способом активации достаточного количества пре-овуляторных фолликулов в ходе ЭКО (Hughes и соавт., 1992).
Мериоферт («IBSA Institut Biochimique SA») является препаратом менотропинов высокой степени очистки с содержанием 75 МЕ (либо 150 МЕ) ФСГ и ЛГ –активности на флакон. В отличие от прочих препаратов ЧМГ, в которых ФСГ и ЛГ/ХГЧ – компоненты гипофизарного происхождения, выделенные из образцов мочи женщин в менопаузе, Мериоферт является сочетанием ФСГ высокой степени очистки, выделенного из мочи женщин в менопаузе, с наличием также и ЛГ –активности, обусловленной наличием ХГЧ высокой степени очистки, выделенного из образцов мочи беременных женщин.
Проведенное ранее исследование по сравнению Мериоферта и Менопур в ходе циклов стимуляции яичников при ЭКО (Alviggi и соавт., 2013) показало, что препарат Мериоферт был равен препарату Менопур по показателям клинической эффективности (по общему числу полученных яйцеклеток – первичная конечная точка). В том исследовании препарат Мериоферт был более эффективен (меньшее количество единиц гонадотропина для получения такого же числа яйцеклеток и более высокие уровни 17-бета-эстрадиола) по сравнению с препаратом Менопур.
Тем не менее, данные результаты подняли вопрос о возможности развития повышенного риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при использовании препарата Мериоферт, что служит обоснованием для проведения нового исследования, результаты которого приводятся в данной статье.
Из этого следует, что целью настоящего исследования было подтвердить не меньшую эффективность препарата Мериоферт в сравнении с препаратом Менопур относительно показателей клинических исходов (первичная конечная точка – общее количество полученных яйцеклеток); сравнить показатели частоты развития клинических проявлений СГЯ согласно критериям Golan (Golan и Weissman, 2009) у пациентов, получавших препарат Мериоферт либо Менопур.

Материалы и методы 
Пациенты и дизайн исследования 
Данное проспективное слепое для исследователя рандомизированное параллельное многоцентровое исследование определения не меньшей эффективности с использованием двух групп субъектов было проведено в шести клиниках по лечению  бесплодия в Дании (два центра), Франции (один центр), Венгрии (один центр), Швейцарии (один центр) и Великобритании (один центр). Первичным исходом считалось количество полученных яйцеклеток. Исследование слепым и для лиц, проводящих оценку результатов, и для исследователей, для лиц, проводящих централизованную оценку данных, для лабораторного персонала и представителей компаний-споносоров, участвующих в анализе и интерпретации данных (отсутствие информации о принадлежности пациента к группе в течение всего исследования). Заслепление гарантировалось тем, что пациентам выдавались запечатанные и не подписанные коробки с исследуемым препаратом, также не допускался какой-либо контакт между лицом, производящим оценку данных, и исследуемым препаратом. Выдача и учет препаратов проводились информированными лицами, такими, как назначенные фармацевты и медсестры, участвующие в программе исследования.
Пациентки с бесплодием, планирующие проходить процедуры ЭКО (с проведением ИКСИИ или без такового) и у которых была успешно проведена понижающая регуляция (что определялось как снижение толщины эндометрия <7 мм или снижение уровня эстрадиола сыворотки крови <50 пг/мл) на фоне прохождения стандартного длинного протокола агонистом ГнРГ, отбирались для возможного включения в программу исследования в промежуток между мартом 2011 и апрелем 2013 год. Данные по исходу беременности собирались в течение последующих 9 месяцев, при этом данные по переносу замороженных эмбрионов собирались в течение последующих 2 лет.
Критериями приемлемости были возраст женщин в диапазоне от 18 до 39 лет, значение индекса массы тела (ИМПТ) 30 кг/м2 либо менее, менее трех ранее завершенных циклов применения вспомогательных репродуктивных технологий, исходные (2-3 день) значения ФСГ менее 10 МЕ/л и эстрадиола – менее 80 пг/мл, а также нормальное состояние полости матки по данным недавно проведенной гистероскопии, УЗИ матки либо гистеросальпингограммы.
В числе важнейших критериев исключении были первичная недостаточность яичников либо плохие показатели ответа на прием препаратов (наличие менее трех полученных яйцеклеток во время проводимых ранее циклов либо концентрация эстрадиола перед овуляцией <500 пг/мл), синдром поликистозных яичников, отсутствие доступа к одному или обоим яичниками для извлечения яйцеклеток, наличие кист яичников размером более 10 мм, наличие эндометриоза III либо IV стадии, нелеченая водянка маточных труб, патология щитовидной железы без лечения, патология надпочечников, выраженное поражение тканей почек либо дисфункция тканей печени, а также наличие новообразований. Все пациентки, прошедшие скрининг, но исключенные, соответствовали одному из данных критериев исключения.
Исследование проводилось в соответствии с положениями Декларации Хельсинки, с положениями руководств Международной Конференции по Гармонизации (для Надлежащей Клинической Практики) и в соответствии с требованиями местных нормативных документов. Протокол исследования был одобрен как представителями местных регулирующих органов, так и независимым комитетом  по этике (для всех участвующих центров – Париж-Франция: Comite de protection des personnes CPP Ile de France III, реф. номер 2839, дата одобрения - 26 октября 2010 года; Будапешт –Венгрия: Совет по Проведению Медицинских Исследований, Комитет по Этике –Клиническая Фармакология, реф. № ETT ikt.sz.16750-0/2010-1017 EKL, дата одобрения 22 сентября 2010 года; Олдридж, Великобритания: Национальная Служба Этики Научных Исследований, Оксфордшир, REC B, реф. № 10/H0605/63, дата одобрения: 25 ноября 2010 года; Копенгаген и Оденсе, Дания: Комитет по Этике Биомедицинских Исследований Столичной Области, реф. № H-1-2010- 087, дата одобрения: 12 ноября 2010 года; Базель, Швйецария: Ethikkommission beider Basel, реф. № EK: 237/10, дата одобрения - 11 октября 2010 года). Письменное  информированное согласие было получено от каждой пациентки до проведения каких-либо обследований, связанных с исследованием.
До начала введения препаратов ЧМГ (Мериоферт, «IBSA Institut Biochimique SA», либо Менопур, Феррин Фармасьютикалс») пациентки проходили стандартный протокол понижающей регуляции для профилактики продукции эндогенного гонадотропина с использованием коммерчески доступного агониста ГнРГ (Препарат «Suprefact®» производства Санофи Авентис, Бусерепин 0,2 мг/день, либо препарат «Декапептил®» Ипсен, Трипторелин, 3,75 мг/день). Понижающая регуляция начиналась в середине лютеиновой фазы прошлого цикла, т.e. на 21 день цикла перед циклом стимуляции. Одновременный прием оральных контрацептивов допускался, но не в обязательном порядке.
Пациентки также проходили трансвагинальное УЗИ и определение уровня эстрадиола для определения динамики понижающей регуляции. Считалось, что у пациентки наступила понижающая регуляция, в том случае, если толщина эндометрия составляла менее 7 мм, либо концентрация эстрадиола в сыворотке крови была 50 пг/мл или меньше (185 пмоль/л), также проводилось обнаружение кист (по УЗИ) с уточнением размера (менее 10 мм в диаметре).
После подтверждения понижающей регуляции пациентки случайным образом распределялись в одну из двух групп лечения и получали инструкции по самостоятельному ведению препарата с выдачей указанного препарата и с первой дозировкой равной 150 МЕ для пациенток в возрасте 35 лет или менее, либо 225 МЕ для пациенток старше 35 лет (данные мероприятия проводились спустя 0-3 дней после подтверждения понижающей регуляции). Введение агонистов ГнРГ продолжалось до момента введения ХГЧ. Ответ яичников на стимуляцию оценивался по данным трансвагинального УЗИ и путем определения концентрации эстрадиола в сыворотке периферической крови.
Переносимость препаратов ЧМГ оценивалась путем осмотра мест введения и, в случае развития болей, пациенток просили оценить выраженность и длительность болей после введения препарата.
Трансвагинальное УЗИ проводилось с использованием трансвагинального УЗИ-датчика высокого разрешения. Измерения всех фолликулов диаметром 10 мм и более проводились с использованием двух перпендикулярных диаметров, в том числе и самый большой из выявленных диаметров. Среднее значение по двум измерениям записывалось для каждого фолликула и указывалось на фолликулограмме. Измерения содержания эстрадиола проводились с использованием коммерчески доступных наборов для иммунологических исследований в каждом центре проведения исследования (Автоматическая система для Иммунохимического анализа производства «Siemens», Париж, Франция; Система для иммунохимического анализа «Beckman Coulter Access 2», Олдридж, Великобритания; Система «Abbott Axsym System», Будапешт, Венгрия; Тест система для определения концентрации эстрадиола «AutoDelfia Oestradiol assay», Оденсе, Дания; тест-система «Oestradiol II» для анализатора «Cobas 6000», Копенгаген, Дания; Тест-система «Elecsys Estradiol» от «Roche Diagnostic», Базель, Швейцария).
Ежедневные введения гонадотропина продолжались до тех пор, пока средний диаметр хотя бы двух фолликулов не превысил 16 мм, а концентрация эстрадиола в сыворотке не превысила 400 пг/мл (либо 1500 пмоль/л), либо до наступления обоих данных событий. Начиная с 5-7 дня лечения, дозировка препарата ЧМГ корректировалась по показателям ответа яичников, но отсрочка стимуляции овуляции не допускалась.
Окончательная лютеинизация и созревание фолликулов достигались путем введения коммерческого препарата ХГЧ в объеме 10 000 МЕ (препарат «Гонаси –ХП» (Gonasi-HP®), производства «IBSA», Италия; препарат Хориомон (Choriomon®), производства «IBSA Institut Biochimique SA»; либо препарата Прегнил (Pregnyl®, MSD)). Понижение дозировки ХГЧ было разрешено только в случае повышенного риска СГЯ (пиковая концентрация эстрадиола на день введения ХГЧ >3500 пг/мл).
Сбор яйцеклеток с образца семенной жидкости партнера/донора проводили через 34-36 ч после введения ХГЧ. Яйцеклетки оплодотворяли in vitro (ЭКО) с проведением ИКСИ или без такового.
Введение прогестерона начинали со дня извлечения яйцеклеток и продолжали согласно принятым в отдельных центрах стандартным процедурам проведения ЭКО (но не менее 14 дней после переноса эмбрионов). В трех центрах применялись вагинальные капсулы («Утрожестан» (Utrogestan®), Безен) по 200 мг три раза в день, в одном центре применялись гинекологические пессарии («Цикложест» (Cyclogest®), Актавис) по 200 мг дважды в день, еще в двух центрах применяли вагинальный гель («Кринон» (Crinone®), Мерк Сероно) в дозировке 90 мг один раз в день.
Все эмбрионы с признаками расщепления оценивались на второй день инкубации, независимо от планируемого дня переноса. Оценка включала учет числа бластомеров, степень фрагментации (Степень A: < 10%; Степень B: > 10 -<25%; Степень C: > 25 - <50%; Степень D: > 50%) и показатели деления клеток (типичные или нетипичные). Для проведения статистического анализа эмбрионы классифицировали по 4 классам качества: наилучшее, хорошее, умеренное и плохое качество эмбрионов.
Был разрешен перенос расщепленных эмбрионов либо бластоцист. Количество переносимых эмбрионов определялось исследователем после консультации с пациенткой и согласно положениям национальных нормативных документов. Дополнительные эмбрионы помещались на криокосервацию с медленным замораживанием в центрах проведения исследования, кроме Базеля, где проводилась витрификация яйцеклеток на стадии пронуклеуса (согласно требованиям нормативных документов в Швейцарии). Через две недели после забора яйцеклеток проводилось измерение ХГЧ сыворотки крови (даже при развитии кровотечений).
В попытке получить данные, точно отражающие настоящие показатели частоты и тяжести СГЯ в ходе протоколов ЭКО, а также для того, чтобы убедиться, что в каждом центре сбор информации проводился в сравнимых условиях, каждый случай СГЯ характеризовали на момент переноса эмбрионов (ранее начало) и на момент появления маркеров беременности в сыворотке крови (позднее начало) с применением стандартной формы оценки СГЯ, основанной на обновленных критериях Golan (Golan и Weissman, 2009).
Частота наступления продолжающейся беременности определялась как наличие по данным УЗИ активности сердца плода через 10-11 недель после переноса эмбрионов. Беременные пациентки получали специальные формы для сбора информации по исходу беременности и по состоянию здоровья новорожденного (для заполнения акушером-гинекологом пациентки). В ходе проведения исследования женщины вели дневник всех нежелательных явлений и приема дополнительных препаратов.
Ввиду того, что новое руководство по препаратам биологического происхождения требует проведения изучения иммуногенного потенциала лекарственных препаратов белковой природы, в двух из отобранных центров (Базель и Будапешт), проводился сбор образцов сыворотки крови для исследования на наличие антител к  ФСГ, ХГЧ и ЛГ. Пациентки, у которых беременность не наступила после первого цикла лечения в рамках основного протокола и которые до зачисления в программу исследования не получали препаратов гонадотропинов, получали рекомендации пройти второй цикл лечения, который проводился в той ж клинике под надзором того же исследователя. Во второй цикл данным пациенткам назначался только Мериоферт (не Менопур) независимо от того, какой препарат применялся в ходе первого цикла (для сохранения заслепления в ходе исследования). Образцы сыворотки крови получали на начальном этапе, т.e. до начала какого-либо лечения, в день извлечения яйцеклеток и в день проведения теста на беременность с определением уровня бета-ХГЧ. Образцы хранили при -20°C и перевозили в централизованную лабораторию («Kymos Pharma Services SL», Барселона). Все образцы сыворотки исследовали с применением специфической и полностью прошедшей валидацию методики скрининговой электрохемилюминесценции для определения наличия анти-ФСГ, анти-ХГЧ и анти-ЛГ антител по многоступенчатой методике. Образцы с положительной реакцией по данными скрининга далее исследовали с применением соответствующего подтверждающего теста. Образцы с положительной реакцией по результатам подтверждающего теста титровали для определения содержания антител в образце.

Статистический анализ 
Главной популяцией пациенток для анализа эффективности была группа пациенток, начавших проходить лечение (популяция ITT), т.e. все пациентки, получившие хотя бы одно введение исследуемого препарата. Также анализ проводился по протокольной совокупности (пациентки без нарушения протокола), т.e. с привлечением всех пациенток, которые прошли процедуры извлечения яйцеклеток, за исключением случаев выраженных нарушений протокола), а также группа пациенток, у которых наступила беременность.
Общее количество яйцеклеток, извлеченных через 34-36 ч после введения ХГЧ, т.e. первичная конечная точка данного исследования, применялось для проверки гипотезы о не меньшей эффективности препарата Мериоферт в сравнении с Менопуром. Средние значения, полученные методом наименьших квадратов, и их значения стандартной ошибки применялись для расчета 95% доверительного интервала между двумя группами. Если нижний предел 95% ДИ различия между средними (Мериоферт минус препарат сравнения) составлял более -2,1, то Мериоферт считался не менее эффективным, чем препарат сравнения.
Многофакторный дисперсионный анализ применялся для расчета 95% доверительного интервала для различия между группами лечения с применением типа центра проведения исследования, возраста женщины и индекса массы тела в качестве ковариат. Первичный анализ эффективности, включая основные эффекты (тип препарата и центра проведения исследования) повторялся с добавлением типа группы в зависимости от центра как эффекта взаимодействия.
Что касается вторичных непрерывных переменных, то статистическая обработка проводилась с применением моделей дисперсионного анализа (ANOVA) по группам приема препаратов (Мериоферт в сравнении с Менопуром). Для порядковых качественных переменных эффект принадлежности к группе лечения анализировали с применением критерия Кохрана-Мантеля-Гензеля, при этом для не-порядковых качественных переменных применялся точный критерий Фишера. Значение P < 0,05 было признано критерием статистической достоверности.
Показатели частоты развития нежелательных явлений сравнивали с применением точного критерия Фишера (сравнения препарата Мериоферт и препарата Менопур). Для статистических расчетов применялось ПО «SAS» (компания «SAS Institute Inc.», Великобритания). Размер выборки рассчитывался с учетом данных из ранее опубликованных статей по исследованиям, проведенным с использованием препарата сравнения (Platteau и соавт., 2008). Размер выборки рассчитывался с использованием одностороннего критерия Шуирманна для количества полученных яйцеклеток согласно критериям не меньшей эффективности (принятым при дизайне исследования) и с выбором значения двустороннего альфа (0,05) со статистической мощностью  в 80% для определения клинически значимого различия 2,1 (20% от 10,5) при стандартном отклонении в 5,9. Согласно данным расчетам, для демонстрации не меньшей эффективности требовалось наличие, как минимум 250 пациенток, т.e. 125 пациенток на группу. С учетом блоков при рандомизации и вероятные случаи выпадения пациенток, в программу исследования было зачислено 270 пациенток.
Подходящие участники были случайным образом распределены на блоки по четыре пациента в каждом центре проведения исследования с применением списка рандомизации, который был сгенерирован ПО «Statistical Analysis Software». Рандомизационные номера были присвоены в хронологическом порядке. Исследователей просили вести запись имен пациенток и их соответствующих номеров в списке рандомизации, что позволяло легко идентифицировать данные в файле пациента при необходимости. Код рандомизации для каждого пациента был предоставлен исследователю в отдельном запечатанном конверте и только для использования в чрезвычайной ситуации, т.e. в случае развития серьезного нежелательного явления, которое бы потребовало снять ослепление по режиму лечения.

Результаты 
Демографические характеристики пациенток 
Общая группа из 270 пациенток, проходящих процедуры ЭКО, была в случайном порядке распределена на две группы: Мериоферт (n = 135) либо Менопур (n = 135). Популяция ITT включала все 270 пациенток, из которых 259 дошли до извлечения яйцеклеток и 240 – до переноса эмбрионов (Рис. 1). Стимуляция яичников была прервана у шести пациенток в группе препарата Мериоферт (три пациентки – плохой ответ на стимуляцию и еще три – рис развития СГЯ) и у пяти пациенток в группе препарата Менопур (1 – нарушение протокола, 1 случай – плохой ответ яичников на стимуляцию, два случая – риск СГЯ и один случай – по решению исследователя). Перенос эмбрионов не был выполнен у 10 пациенток в группе препарата Мериоферт (7- неудачное оплодотворение, 1 случай – отсутствие роста эмбриона и два случая риска развития СГЯ) у 9 пациенток в группе препарата Менопур (4 случая неудачного оплодотворения, два случая отсутствия развития эмбриона, два случая риска развития СГЯ и один – плохое качество эмбрионов).
Из всех участников, которые начали процедуры цикла ЭКО, т.e. популяция ITT, у 95,6% (n = 129/135) в группе препарата Мериоферт и у 96,3% (n = 130/ 135) в группе препарата Менопур были проведены процедуры извлечения яйцеклеток после стимуляции яичников. У трех пациенток в группе препарата Мериоферт был доступ только к одному яичнику для извлечения яйцеклеток. Данные пациентки были оставлены в группе анализа популяции ITT, но их данные были исключены из группы анализа по протоколам. Одна пациентка в группе препарата Менопур не соответствовала критериям исключения «Первичная недостаточность яичников либо плохой ответ на стимуляцию в анамнезе» и начала прием препаратов ЧМГ в начальной дозировке в 300 МЕ. Её данные были включены в популяцию анализа ITT, исключены из группы анализа по протоколам. Как следствие, в популяции для анализа по протоколам было 126 пациенток (группа Мериоферт) и 129 пациенток (группа препарата Менопур) (Рис. 1).
Две группы лечения были хорошо сопоставимы по демографическим показателям, начальным характеристикам, по длительности периода бесплодия и характеристикам диагноза «бесплодие» (Таблица 1). Средний возраст пациенток составлял примерно 33 года в каждой группе лечения, при этом 93,3% (n = 126/135) пациенток в каждой группе были белокожими. Пациентки были, в целом, в хорошем состоянии здоровья, а средние значения ИМТ составляли 24 кг/м2 в каждой группе лечения. Не было отмечено статистически достоверных отличий между группами лечения по длительности бесплодия, по диагнозу бесплодия, по исходным показателям концентрации ФСГ и эстрадиола. Ранее имевшие место и существующие в настоящее время небольшие отклонения в состоянии здоровья могу влиять на широкий спектр систем организма. В каждой из групп боле 55% (n = 78/135 в группе препарата Мериоферт и n = 75/135 в группе препарата Менопур) пациентов указали на наличие в анамнезе или в настоящее время заболеваний, например, гиперпролактиемия, гипотиреоз, эндометриоз, полипы эндометрия, кисты яичников, аллергические реакции на антибиотики, металлы или пыльцу. Между двумя группа лечения не было отмечено заметных различий по ранее имевшему место или текущему приему прочих лекарственных препаратов, например, анальгетиков (препараты, которые наиболее часто принимаю одновременно с исследуемым препаратом).
Первичная конечная точка: общее количество яйцеклеток 
В популяции среднее (±SD) количество полученных яйцеклеток было достоверно выше (P = 0,012) у женщин, проходивших стимуляцию препаратом Мериоферт (11,6 ± 6,6) , чем таковое в группе со стимуляцией препаратом Менопур (9,7± 5,9) (Таблица 2). Различие (Мериоферт-Менопур) в среднем количестве извлеченных яйцеклеток составило +1,9, при 95% ДИ данного отличия равном +0,43 - +3,43, т.e. при наличии нижней границы 95% ДИ выше заранее определенного клинически достоверного повышения в -2,1. Эти результаты были подтверждены и при анализе популяции пациентов по протоколам, согласного данным которого общее количество извлеченных яйцеклеток составило 12,3 ± 6,2 в группе препарата Мериоферт и 10,1 ± 5,7 в группе препарата Менопур (95% ДИ of the difference equal +0,68 to +3,61). Стартовая дозировка препарата ЧМГ, произвольно выбранная согласно возрасту, составила 150 МЕ/ день для женщин в возрасте 35 лет или моложе, а также 225 МЕ либо 150 МЕ (в зависимости от ожидаемого ответа на стимуляцию) для женщин старше 35 лет (Таблица 3). Как можно заметить, различий в стартовой дозировке препарата ЧМГ между двумя группами препаратов не было. В группах применения обеих препаратов ЧМГ большее количество яйцеклеток было получено у пациенток более молодого возраста с применением более низких дозировок препаратов ЧМГ. Из обеих групп приема препарата ЧМГ большее количество яйцеклеток было получено от женщин, получавших тот препарат ЧМГ, чья ЛГ-активность была обусловлена ХГЧ хорионического происхождения.
Результаты применения множественного регрессионного анализа показали, что фактор клиники, где проводилось лечение, а также показатели ИМТ (а не возраста пациентки) достоверно коррелировали с количеством полученных яйцеклеток (P = 0,009 и P = 0,025, для типа центра и ИМТ, соответственно).
Вторичные конечные точки 
Не было обнаружено статистически достоверных отличий между препаратами Мериоферт и Менопур по показателю частоты имплантации (Таблица 4) и по показателям исхода беременности, в том числе частота положительных результатов исследования сыворотки крови на беременность, частота развития продолжающейся беременности, родом и живорождения. Из тех женщин, которым была начата стимуляция (популяция ITT), у 33% (n = 45/135) в группе препарата Мериоферт и у 37% (n = 50/135) в группе препарата Менопур достигнута продолжающаяся беременность 

Понижающая регуляция не начата n = 6

Прошло скрининг n = 285

Начало проведения понижающей регуляции down-regulation n=279

Рандомизация пройдена, препарат введен, n=1

Понижающая регуляция не подтверждена (n=8)

пациентов, которые прошли рандомизацию и получили препарат, n=270

лечение прервано n=5b

лечение прервано n=6а

Мериоферт n=135		Менопур, n=135	
			
Извлечение яйцеклеток n=129		Извлечение яйцеклеток n=130	
			
перенос эмбрионов
n=119		перенос эмбрионов
n= 121	
			
Тест на бета-ХГЧ, n=119		Тест на бета-ХГЧ, n=121	
			
Продолжающаяся беременность, n=59		Продолжающаяся беременность, n=59	

перенос эмбрионов не проводился n=10с

перенос эмбрионов не проводился n=10d

Популяция ITT и популяция для оценки безопасности, n=135, по протоколам n=126е

Популяция ITT и популяция для оценки безопасности, n=135, по протоколам n=129f

Рис. 1 – Схема проведения исследования и численность пациенток к каждому визиту в ходе исследования.
aплохой ответ яичников на стимуляцию (n = 3); риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) (n = 3).
bнарушение протокола (n = 1); плохой ответ яичников на стимуляцию (n = 1); риск СГЯ (n = 2); продолжение лечения не в интересах пациентки (n = 1).
неудачное оплодотворение (n = 7); риск СГЯ (n = 2); нет признаков развития эмбрионов (n = 1).
неудачное оплодотворение (n = 4); риск СГЯ (n = 2); нет признаков развития эмбрионов (n = 2); плохое качество эмбрионов (n = 1). eлишь один яичник доступен для извлечения яйцеклеток (n = 3). Не правильное зачисление (пациент с плохим ответом на стимуляцию в анамнезе) (n = 1).
 
Статья в печати 

Таблица 1 – Демографические показатели в популяции пациенток ITT ( выборка «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению»)	
Демографические показатели	Мериоферт [n = 135]	Менопур [n = 135]	
Возраст [лет]	33,3 ± 4,0	33,0 ± 4,2	
Среднее ± SD			
Минимум- максимум,	21-39	21-39	
Расовая принадлежность, n [%]	126/135 [93,3]	126/135 [93,3]	
Белые 			
Азиаты	8/135 [5,9]	6/135 [4,4]	
Чернокожие 	1/135 [0,7]	3/135 [2,2]	
Индекс массы тела [кг/м2]	23,7 ± 3,1	23,5 ± 3,2	
Среднее ± SD			
Минимум- максимум,	18,1-29,9	18,0-30,2	
Исходные значения ФСГ [МЕ/л],  Среднее ± SD	6,7 ± 1,4	6,6 ± 1,6	
Исходные значения эстрадиола [пг/мл],  Среднее ± SD	47,0 ± 19,6	44,1 ± 18,7	
Длительность бесплодия [месяцы],  Среднее ± SD	49,7 ± 32,9	45,5 ± 33,1	
Ранее проходили лечение бесплодия (Беременностей), n[%]	14/135 [10,4]	10/135 [7,4]	
Ранее имевшие место самостоятельные беременности, n[%]	40/135 [29,6]	39/135 [28,9]	
Классификация бесплодия, n [%]			
Фактор партнера 	84/135 [62,2]	83/135 [61,5]	
Патология маточных труб 	40/135 [29,6]	33/135 [24,4]	
Отсутствие овуляции 	7/135 [5,2]	7/135 [5,2]	
Эндометриоз [I либо II степени]	9/135 [6,7]	10/135 [7,4]	
Неуточненные причины 	16/135 [11,9]	23/135 [17,0]	
Прочее ra	5/135 [3,7]	3/135 [2,2]	
a под категорией «прочие» отнесены единичные случаи пациенток [две группе препарата Мериоферт и три в группе препарата Менопур] в составе однополых пар [группа препарата Мериоферт и две пациентки с дефектом лютеиновой фазы [обе в группе препарата Мериоферт]. P,- отсутствие статистической достоверности  по какому-либо из параметров [критерий F [дисперсионный анализ] fдля непрерывных переменных,  критерий Кохрана-Мантеля-Гензеля для модицифированных ридит-рангов для категорийных переменных].	

Таблица 2 – Первичная конечная точка – количество полученных яйцеклеток.
2	Мериоферт	Менопур	95% ДИ	Прогнозируемое значение не меньшей эффективности                              Значение Pa	
Общее количество полученных яйцеклеток (ITT) 
Общее количество полученных яйцеклеток (по протокольно)	11.6 ± 6.6 

12.3 ± 6.2	9.7 ± 5.9 

10.1 ± 5.7	0.43; 3.43 

0.68; 3.61	-2.1 

-2.1	0.012 

0.004	
Данные представлены в виде среднего ± SD; ITT - выборка «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению»: n = 135 в группах ЧМГ-IBSA и препарата Менопур. Популяция пациенток: n= 126 в группе ЧМГ -IBSA; n= 129  в группе препарата Менопур.
ITT - выборка «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению»; по протокольно - совокупность пациентов без отклонений от протокола.
a Точный критерий Фишера для категорийных переменных.
Таблица 3 – Количество полученных яйцеклеток – использование в качестве ковариат возраста и начальной дозировки. 
Лечение                      Возраст	Starting HMG dose	
	150 МЕ (n= 190)     	225 МЕ (n= 79)      	300 МЕ (n= 1)      	Total (n= 270)    	Значение P	
	n	Среднее (SD)	n	Среднее (SD)	n	Среднее (SD)	 Среднее (SD)		
Мериоферт	≤35 лет	84	11,77 (6,76)	0	–	0	–	11,77 (6,76)	0,011	
(n= 135)	(n= 84)									
	>35 лет
(n= 51)	8	12,75 (6,30)	43	11,14 (6,43)	0	–	11,39 (6,37)		
Менопур	≤35 лет	91	10,10 (6,06)	0	–	0	–	10,10 (6,06)		
(n= 135)	(n= 91)									
	>35 лет 
(n= 44)	7	8,86 (5,81)	36     	9,00 (5,61)        	1	5,00 (-)	8,89 (5,54)		

Значение P  между группами лечения с корректировкой по начальной дозировке ЧМГ – 0,012
Значение P  между группами лечения с корректировкой  возрастным группам и начальной дозировке препарата ЧМГ - 0,012

Таблица 4 – Клинические параметры 	
Показатель	Мериоферт (n = 135]	Менопур (n = 135]	Значение Pа 	
Общее количество единиц ЧМГ (МЕ]	2171,4 ± 980,0	2303,6 ± 906,4	NS	
Ежедневная дозировка препаратов ЧМГ [МЕ]	209,5 ± 77,3	215,4 ± 69,7	NS	
Единиц ЧМГ на извлеченную яйцеклетку (МЕ]	320,1 ± 564,6	359,0 ± 379,6	NS	
Длительность проведения стимуляции яичников (дней]	10,2 ± 1,3	10,6 ± 1,5	0,02	
Фолликулов размером >16 мм в день введения ХГЧ (n]	5,0 ± 3,8	4,5 ± 3,2	NS	
Зрелость (степень III-метафаза II] яйцеклеток (n]	10,3 ± 6,0	8,2 ± 5,0	0,002	
Соотношение яйцеклеток степени зрелости MII/общее количество полученных (%]	1334/1570 (85,0]	1060/1310 (80,8]	0,004	
Проведено инсеминаций/инъекций в яйцеклетки, (ЭКО + ИКСИ] (n]	10,8 ± 5,9	8,4 ± 5,0	<0,001	
Искусственно оплодотворено яйцеклеток, ЭКО (n]	4,3 ± 6,5	2,7 ± 4,7	0,02	
Инъекции сперматозоидов в яйцеклетки, ИКСИ(n]	6,5 ± 6,8	5,7 ± 5,7	NS	
Частота оплодотворения /количество оплодотворенных яйцеклеток (%]	66,0 ± 22,6	66,5 ± 21,9	NS	
Частота оплодотворения/количество извлеченных яйцеклеток (%]	57,9 ± 22,0	56,4 ± 21,5	NS	
Расщепленных эмбрионов на второй день (n]	5,8 ± 3,8	4,8 ± 3,7	0,04	
Частота расщепления /оплодотворенных яйцеклеток (%]	56,9 ± 26,5	58,2 ± 27,4	NS	
Частота расщепления / количество извлеченных яйцеклеток (%]	49,6 ± 24,3	49,4 ± 25,7	NS	
Перенесенных эмбрионов (n]	1,8 ± 0,6	1,7 ± 0,6	NS	
День переноса:				
День 2-3: степень расщепления, n (%]	97/119 (81,5]	104/121 (86,0]	NS	
Дни 5-6: стадия бластоцисты, n (%]	22/119 (18,4]	17/121 (14,0]		
Заморожено эмбрионов (n]	3,1 ± 3,4	2,4 ± 3,3	NS	
Частота имплантации (%]	29,1 ± 41.0	28,2 ± 36,9	NS	
Данные представлены в виде среднего ± SD, если не указано иначе specified.	
ИКСИ,  интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида ; NS – статистически не достоверно.	
a критерий F (дисперсионный анализ] для непрерывных переменных, точный критерий Фишера для категорийных переменных.	

Частота живорождения (сравнение препарата Мериоферт с препаратом Менопур) была 33% (n = 44/135) против 36% (n = 49/135) (Рис. 2A). Показатели частоты родов и живорождения были одинаковыми, поскольку у всех пациенток родился хотя бы один живой ребенок. Схожие результаты были получены и в популяции по протоколам (совокупность пациентов без отклонений от протокола) (Рис. 2B). Не было выявлено достоверных отличий между группами приема препаратов ЧМГ и в соотношении женщин с переносом эмбрионов на 2-3 дни и на 5-6 дни (Таблица 4].
Несмотря на отсутствие статистически достоверных отличий по показателю общего и среднего ежедневного вводимого количества единиц препарата ЧМГ (Таблица 4), длительность стимуляции была короче в группе препарата Мериоферт. Более высокое количество яйцеклеток и зрелых (MII) яйцеклеток, полученных в группе препарата Мериоферт, было также связано  с повышенным полученных количеством эмбрионов с признаками расщепления (Таблица 4]. Качество эмбрионов было одинаковым в двух группах лечения (Таблица 5]. Интересно то, что в ходе проведения стимуляции показатели 17-бета эстрадиола были статистически достоверно более высокими в группе препарата Мериоферт (Рис. 3].
Пациентки, у которых не удалось достичь живорождения после немедленного переноса ввиду отсутствия имплантации или невынашивания, и у которых полученное сверх предусмотренного количество эмбрионов было отправлено на криоконсервацию, либо те, у которых все эмбрионы были заморожены ввиду риска СГЯ, могли пройти процедуры переноса консервированных эмбрионов. Статистически достоверное более высокое количество яйцеклеток и расщепленных эмбрионов в группе препарата Мериоферт, привело к большему количеству крио-консервированных эмбрионов, доступных для дальнейшего переноса. В целом,  39 пациенток в группе препарата Мериоферт и 28 пациенток в группе препарата Менопур прошли процедуры переноса замороженных эмбрионов, что дало 13 (33,3%] и 6 (21,4%] случаев продолжающейся клинической беременности. Общая частота развития беременности составила 43% (n = 58/135] в группе препарата Мериоферт и 41,5% (n = 56/135] в группе препарата Менопур (популяция ITT)(Рис. 2A], а также 46% (n = 58/126] и 43% (n = 56/129], соответственно, в совокупности пациентов без отклонений от протокола (Рис. 2B]. У одной пациентки развилось навынашивание беременности (в группе препарата Мериоферт), следовательно, показатель частоты живорождения на каждый перенесенный эмбрион составил 30,8% (n = 12/39] в группе препарата Мериоферт и 21,4% (n = 6/28] в группе препарата Менопур. По общим показателям частоты живорождения статистически достоверных отличий между группами лечения выявлено не было (Рис. 2A и 2B].

Показатели безопасности 
Случаи развития нежелательных явлений описаны у 42,2% (n = 57/135] против 43,7% (n = 59/135] из пациенток-участников исследования, что указывает на наличие при схожих показателей для каждой группы (221 и 208 в группах приема препаратов Мериоферт и Менопур, соответственно]. Не отмечено статистически достоверных отличий по частоте развития нежелательных явлений, за исключение сосудистой патологий (приливы крови) которые были отмечены как чаще развивающиеся в группе препарата Мериоферт. Наиболее часто встречающимися нежелательными явлениеми на фоне лечения были симптомы со стороны ЖКТ (боли в животе, вздутие живота и тошнота), которые отмечены у 20,7% (n = 28/135) пациентов в обеих группах лечения. Данные симптомы били признаны как, вероятно, вызванные увеличением яичников, ввиду чего они части встречаются при прохождении ЭКО на фоне стимуляции. Следующим из наиболее часто встречающихся описываемых нежелательных явлений были расстройства нервной системы (в основном, головная боль и головокружение), которые в равной частотой описаны в обеих группах. Утомляемость и общее недомогание также описаны в обеих группах с одинаковой частотой, но приступы приливов крови были описаны как более часто встречающиеся в группе препарата Мериоферт (8,2% против 1,5%, P = 0,02).
По серьезным нежелательным явлениям не было отмечено статистически достоверных отличий между группами препаратов Мериоферт и Менопур (5,9% в обеих группах лечения). Лишь четыре эпизода нежелательных явлений у трех пациенток в группе препарата Мериоферт (боли внизу живота, запор, гиперстимуляция яичников и перекрут яичника) были признаны вызванными приемом исследуемого препарата. В группе препарата Менопур лишь один случай развития СГЯ умеренной степени тяжести были признан обусловленным приемом исследуемого препарата.

 

a значения P рассчитаны с использованием критерия F (дисперсионный анализ) для непрерывных переменных , а также с применением точного критерия Фишера для категорийных переменных, не были достоверными для всех переменных. Общее количество исследованных эмбрионов: n = 704 в группе препарата Мериоферт; n = 605 в группе препарата Менопур.

Таблица 5 – Эмбрионы	
Показатель	Мериоферт (n = 120)	Менопур (n = 123)	
Количество пациенток с хотя бы одним эмбрионом наилучшего качества, n (%]	76/120 (63,3)	85/123 (69,1)	
Среднее количество эмбрионов  наилучшего качества  на пациентку, среднее ± SD	1,54 ± 1,7	1,56 ± 1,7	
Наилучшего качества (/общее количество исследованных эмбрионов], n (%]	185/704 (26,3)	192/605 (31,7)	
Хорошего качества (/ общее количество исследованных эмбрионов ], n (%]	191/704 (27,1)	169/605 (27,9)	
Среднего качества (/ общее количество исследованных эмбрионов ], n (%]	255/704 (36,2)	195/605 (32,2)	
Плохого качества (/ общее количество исследованных эмбрионов 0], n (%]	73/704 (10,4)	49/605 (8,1)	
 
(A) Исходы беременности (популяция ITT)

Positive beta-ХГЧ Ongoing	Cumulative Live birth rate Cumulative live
rate	pregnancy rate ongoing	birth rate
pregnancy rate

(В) Pregnancy outcomes (PP population)

             Частота выявления      Частота развития  	 Общая частота         Частота  	    Общая частота 
             Положит бета –ХГЧ      продолжающейся   продолжающейся        живорождения     живорождения 
	                             беременности           беременности

■ Мериоферт (IBSA) ■ Менопур (Ferring)
Рис. 2 – Данные по беременностями и показателям живорождения для свежих эмбрионов плюс общие, т.e. свежие плюс замороженные, циклы для выборки «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению» (A) и для совокупности пациентов без отклонений от протокола (B). Значение P не показывает наличия статистически достоверных отличий по какому-либо из параметров (точный критерий Фишера для категорийных переменных); выборка «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению»: n = 135 в группах препаратов Мериоферт и Менопур; для совокупности пациентов без отклонений от протокола: n = 126 в группе препарата Мериоферт; n = 129 в группе препарата Менопур. PP, совокупность пациентов без отклонений от протокола; ITT выборка «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению».

Рис. 3 – Показатели концентрации 17-бета –эстрадиола (пг/мл). Ежедневные измерения концентрации в сыворотке крови (среднее ± SE) эстрадиола на фоне приема препаратов Мериоферт и Менопур. t-критерий для отличий между группами лечения на сновании логарифмической трансформации значений.
Наличием симптомов СГЯ в стандартном порядке проверялось в день переноса эмбрионов и в день проведения исследования на бета -ХГЧ; результаты представлены в Таблице 6. Между двумя группами лечения не было отмечено отличий по частоте и степени тяжести развития СГЯ.
Данные последующего наблюдения показывают отсутствие различий по частоте и типу нежелательных явлений во время беременности между двумя группами лечения. Собраны данные по 57 новорожденных (от 44 матерей) в группе препарата Мериоферт и по 60 (от 49 матерей) в группе препарата Менопур.
Наличие отклонений при рождении описано у двух младенцев в группе препарата Мериоферт (врожденные нарушения развития рук с синдактилией у одного ребенка и наличие единой пупочной артерии у другого) и у одного - в группе препарата Менопур (описан пациент с открытым артериальным протоком, внутрижелудочковым кровотечением новорожденных и респираторным дистресс-синдромом новорожденных).
Таблица 6 – Синдром гиперстимуляции яичников – частота и характеристики.	
Симптомы 	День переноса эмбрионов 	День проведения исследования на бета -ХГЧ 	
	Мериоферт (n = 125)	Менопур (n = 128)	Мериоферт (n = 129)	Менопур (n= 130)	
Симптомы СГЯ, n (%]									
Вздутие живота 	25	(20,0)	28	(21,9)	16	(12,4)	17	(13,1)	
Дискомфорт в животе 	12	(9,6)	14	(10,8)	7	(5,4)	8	(6,2)	
Тошнота	3	(2,4)	3	(2,3)	5	(3,8)	5	(3,8)	
Рвота	-		1	(0,8)	-		-		
Диарея 	-		-		-		2	(1,5)	
Увеличение яичников (>5 cm)	19	(15,2)	21	(16,4)	11	(8,5)	14	(10,8)	
									
УЗИ-признаки асцита 	6	(4,8)	5	(3,8)	3	(2,3)	8	(6,2)	
Клинические признаки асцита 	-		-			(0,8)	-		
Затруднения при дыхании 	-		-			(0,8)	-		
Изменения объема крови 	-		-			(0,8)	-		
Медицинское вмешательство 	1	(0,8)	-			(0,8)	-		
Исход: выздоровление 	1	(0,8)	-			(0,8)	-		
Классификация СГЯ, n (%)									
Нет признаков СГЯ	92	(73,6)	90	(70,3)	112	(86,8)	105	(80,8)	
Слабой степени, степень 1	12	(9,6)	15	(11,7)	4	(3,1)	8	(6,2)	
Слабой степени, степень 2	15	(12,0)	18	(14,1)	10	(7,8)	9	(6,9)	
Средней степени тяжести, степень 3	6	(4,8)	5	(3,8)	2	(1,6)a	8	(6,2)a	
Тяжелый, степень 4	-		-		1	(0,8)a	-			
Значения P рассчитаны с применением точного критерия Фишера, were not significant for all the assessed parameters.	Пробелы означают "0".				
a два пациента в группе препарата Мериоферт (один тяжелый случай и один средней степени тяжести) и шесть - в группе препарата Менопур (все средней степени тяжести), с наступившей беременностью. СГЯ, синдром гиперстимуляции яичников.	
Переносимость в месте введения описана как очень хорошая в обеих группах лечения, лишь несколько пациенток указали на наличие болей (14 пациенток в группе препарата Мериоферт против 18 в группе препарата Менопур), покраснения (7 пациенток против 14 пациенток), чувствительность (три пациентки против восьми пациенток) либо зуд (одна пациентка против двух пациенток). В тех случаях, когда отмечалась боль, её степень тяжести была, в основном, слабой или умеренной (кратковременно в ходе проведения инъекции).

Безопасность для новорожденных 
Согласно собранным данным по исходам беременности, имело место 93 родов: 44 в группе препарата Мериоферт и 49 в группе препарата Менопур (после переноса свежих эмбрионов). У одной пациентки в каждой группе произошел выкидыш после первого триместра. В группе препарата Мериоферт из 44 родов, 56,8% (n = 25/44) были через кесарево сечение и 43,2% (n = 19/44) были естественным путем; 18,2% (n = 8/44) были преждевременными, т.e. до срока беременности 37 недель. В группе препарата Менопур 59,2% (n = 29/49) родов были через кесарево сечение и 40,8% (n = 20/49) –естественным путем; преждевременные роды были у 18,4% (n = 9/49) пациенток. Срок беременности на момент родов составлял 38,3 ± 2,8 недель и 38,4 ± 2,6 недель в группах препаратов Мериоферт и Менопур, соответственно.
Всего было рождено 117 детей, 57 в группе препарата Мериоферт и 60 в группе препарата Менопур (Таблица 7). Всего 31 (70,5%) и 38 (77,6%) детей, соответственно, родились в результате одноплодноей беременности, при этом 26 и 22 детей были близнецами. Случаев рождения тройни не описано. Всего 15 (26,3%) и 13 (21,7%) случаев преждевременных родов (т.e. рождение на сроке беременности до 37 недели) описано для групп приема препаратов Мериоферт и Менопур, соответственно. Среди пациентов с двойнями 7 (53,8%) и 4 (36,4%) сопровождались преждевременными родами в группах приема препаратов Мериоферт и Менопур, соответственно. Средний вес новорожденного составил 2,82 ± 0,72 кг и 2,88 ± 0,58 кг в группах приема препаратов Мериоферт и Менопур, соответственно. Двое детей (3,5%) в группе препарата Мериоферт и один ребенок (1,7%) в группе препарата Менопур описаны как родившиеся с отклонениями (Таблица 7).
Таблица 7 – Случаи патологии новорожденных.
Статистически достоверных отличий не было выявлено ни по одному из указанных параметров, в том числе и количество врожденных аномалий, что соответствовало известным данным по детям, рожденным после процедур лечения бесплодия.

Иммуногенность 
Системы организма /термины предпочтительного употребления 	Мериоферт (n = 57)	Менопур (n = 60)	Значение P	
	Na	Nb	%	Na	Nb	%		
Отклонения (всего)	3	2	3,5	3	1	1,7	0,61	
Врожденные, наследственные и генетические нарушения (все)	3	2	3,5	1	1	1,7	0,61	
Врожденная патология развития руки 	1	1	1,8	0	0	0,0	0,49	
Открытый артериальный проток 	0	0	0,0	1	1	1,7	1.00	
Единая пупочная артерия 	1	1	1,8	0	0	0,0	0,49	
Синдактилия 	1	1	1,8	0	0	0,0	0,49	
Расстройства нервной системы (все)	0	0	0,0	1	1	1,7	1.00	
Внутрижелудочковое кровоизлияние новорожденных 	0	0	0,0	1	1	1,7	1.00	
Расстройства дыхания, патология органов грудной клетки и средостения (все)	0	0	0,0	1	1	1,7	1.00	
Респираторный дистресс-синдром новорожденных 	0	0	0,0	1	1	1,7	1.00	
a Общее количество описанных случаев аномалий.
b Количество детей с описанными явлениями (у одного ребенка может быть более одной аномалии). 
c Точный критерий Фишера.
	
Был проведен анализ 126 образцов от 25 пациенток-участников исследования – для         выявления антител против ФСГ, ЛГ и ХГЧ. Ни в одном из образцов от 25 пациенток не было случаев положительной реакции на наличие связующих антител против ФСГ и против ЛГ.
У трех пациентов был, как минимум, один положительный образец крови с присутствием связующих антител против ХГЧ, что было сочтено клинически не значимым, поскольку у одного пациента уже был один положительный результат на момент начала исследования (исходный показатель), а у остальных двух пациентов были обнаружены положительные результаты в ходе проведения исследования, при этом последний из образцов показал значения ниже предельных, что указывает на тот факт, что ни у одного из пациентов сероконверсия не наступила в ходе самого исследования, т.e. ни у одного из пациентов не был обнаружен положительный результат на момент окончания исследования.Два случая положительной реакции были, на самом деле, пограничными значениями и, как было указано, не подтвердились при дальнейших исследованиях образцов от тех же пациентов. Ввиду высокой чувствительности данного теста эти слабо-положительные результаты являются ложно-положительными и не были признаны клинически значимыми.

Обсуждение 
Применение нового препарата ЧМГ с содержанием ФСГ высокой очистки и ХГЧ высокой степени очистки хорионического происхождения привело к получению больше числа яйцеклеток, яйцеклеток в стадии MII и расщепленных эмбрионов в ходе проведения процедур ЭКО по сравнению с сертифицированным препаратом ЧМГ сравнения. Эти данные позволяют полагать, что гонадотропины различного происхождения и в составе разных препаратов (а именно - ЛГ –биоактивность вследствие наличия ХГЧ различного происхождения) могут обладать достоверными отличиям в плане ответа яичников на стимуляцию при ЭКО. Интересным является также тот факт, что данные отличия проявляются несмотря на сходные результаты изучения био-эффективности препаратов.
Результаты настоящего исследования показывают, что новый препарат ЧМГ с ЛГ-биоактивностью вследствие наличия ХГЧ хорионического происхождения обеспечил получение большего количества яйцеклеток, при этом показывая тенденцию к более коротким срокам длительности стимуляции яичников, что требует применения меньшего количества препарата. Следовательно, это уравнивает более высокое количество яйцеклеток на фоне применения нового  препарата ЧМГ в сравнении с препаратом сравнения. Параллельно вышеуказанным результатам, следует отметить, что концентрация 17-бета эстрадиола была выше в течение всей стимуляции яичников у женщин, получавших препарат ЧМГ с содержанием ХГЧ хорионического происхождения. Эти результаты соответствуют и подтверждают таковые ранее проведенного исследования [Alviggi и соавт., 2013]. Интересен тот факт, что количество единиц ЧМГ, требуемое для получения одной яйцеклетки, не отличалось между  двумя группами, а более высокие концентрации 17-бета-эстрадиола не привели к повышению частоты развития СГЯ. Эти, в некотором роде, противоречивые результаты, могут повысить степень настороженности в отношении ценности чисто статистических результатов, к которым следует относиться с осторожностью, при этом  рассматривается вопрос более клинически ориентированного подхода, особенно в отношении вторичных конечных точек.
Данное исследование III Фазы является первым многоцентровым международным односторонне слепым контролируемым рандомизированным клиническим исследованием со сравнением двух препаратов ЧМГ высокой степени очистки, ЛГ-биоактивность которых обусловлена наличием ХГЧ различного происхождения. Несмотря на то, что количество полученных яйцеклеток и эмбрионов отличалось, не было отмечено статистически достоверных отличий между двумя группами лечения по показателям частоты оплодотворения и расщепления эмбрионов, по показателям качества полученных эмбрионов, имплантации, показателям текущей беременности и по по общим показателям развития беременности, равно как и по показателям частоты родов и живорождения.
Сильная сторона данного исследования кроется в природе его дизайна – рандомизированное контролируемое исследование – что обеспечивает обоснованность выводов по результатам: больше яйцеклеток получено при использовании нового препарата ЧМГ. Тот факт, что данное отличие также переходит в большее количество полученных зрелых яйцеклеток и эмбрионов, позволяет  полагать, что новый препарат ЧМГ может также благоприятствовать более высоким показателям общего исхода проведения ЭКО.
Улучшенные показатели эффективности крио-консервации способствуют росту предпочтений выбора выборочного единичного переноса эмбрионов с целью минимизации риска многоплодной беременности. Данный подход ценен как концепция достижения «общих» показателей частоты развития беременности при каждом цикле стимуляции яичников с использованием перенося как свеже-полученных, так и замороженных эмбрионов. В ходе проведения нашего исследования новый препарат ЧМГ и препарат сравнения показали равные значения частоты развития продолжающейся беременности и общей частоты развития беременности [33,3% в сравнении с 37,0% для продолжающейся и 43% /41,5% для общего показателя, соответственно]. Однако, слабость данного исследования заключается в том, что оно не было направлено на сравнение показателей частоты развития беременности на фоне приема двух препаратов ЧМГ; следовательно, для валидации этих результатов требуется проведение дополнительных исследований.
В идеальном случае следует предпочесть, чтобы все пациентки в каждой группе для стимуляции  яичников получали равные и идентичные дозировки ЧМГ. Однако, такой практический подход будет этически неприемлемым как, возможно, чрезмерно повышающий риск развития СГЯ. В ходе проведения нашего исследования начальная дозировка ЧМГ была задана согласно возрасту: 150 МЕ/день для женщин в возрасте 35 лет и младше при 150-225 МЕ/день для женщин старше (в целях обеспечения безопасности пациентов). Доля женщин, получавших либо 150 МЕ/ день, либо 225 МЕ/день (между двумя группами приема препаратов ЧМГ) была схожей [Таблица 3]. Более того, во всех группах со стартовой дозировкой ЧМГ, большее количество яйцеклеток было получено у женщин, получавших ЧМГ с ЛГ-активностью за счет ХГЧ хорионического происхождения.
В нашем исследовании используется возможность переноса эмбриона либо на 2-3 день либо на 5-6 день для согласования тех практических подходов, с которыми знакома каждая из групп. Как показано в Таблице 4, тем не менее, не было отмечено отличий в соотношении переносов эмбрионов на 2-3 день и на 5-6 день между двумя группами приема препаратов ЧМГ.
Целью стимуляции яичников при ЭКО является выработка оптимального числа зрелых яйцеклеток и получение эмбрионов, пригодных для переноса. Выбор между несколькими различными лекарственными формами гонадотропина заключается в выборе между препаратами с содержанием только ЧМГ и ФСГ. ЧМГ , полученный из образцов мочи женщин в менопаузе, содержит равные количества ФСГ и ЛГ биоактивности. На сегодняшний день это достигается добавлением ХГЧ либо гипофизарного, либо трофобластического происхождения. Препараты с содержанием только ФСГ содержат либо гипофизарные гонадотропины [ФСГ высокой степени очистки], либо рекомбинантный ФСГ, при этом оба данных типа лишены ЛГ –активности. С недавнего времени был разработан ФСГ длительного действия [корифоллитропин альфа], по которому в настоящее время проводятся исследования в отдельных подгруппах пациенток [Pouwer и соавт., 2012]. Данные последнего обзора Кокрановской Библиотеки [Farquhar и соавт., 2013], показывают, что доступные препараты гонадотропинов являются равноценным по эффективности и безопасности для проведения стимуляции яичников в ходе применения технологий ассистированной репродукции. Выбор препарата будет зависеть от доступности, клинических предпочтениях, удобстве применения и сопряженных затратах. Те же выводы были сделаны и в последнем руководстве Национального Института Здравоохранения и Совершенства Медицинской Помощи Великобритании, в которых отдельно упоминается анализ экономической эффективности [NICE, 2013]. Наконец, данное исследование показало, что новый препарат ЧМГ с ЛГ биоактивностью вследствие наличия ХГЧ хорионического происхождения является равноценным альтернативным вариантом для проведения стимуляции яичников в ходе циклов ЭКО.

Признательность 
Авторы хотели бы поблагодарить Изабель Стреули (Isabelle Streuli), Ванессу Гайет (Vanessa Gayet) и всех прочих младших исследователей и сестринский персонал за их активное участие в лечении пациентов и проведении исследования.

Информация по статье 
История публикации: получено 26 августа 2016 года Получено в переработанном виде 22 марта 2017 года Принято 22 марта 2017 года 
Заявление: Данное исследование было спонсировано компанией «Institut Biochimique SA» [IBSAl. Регистрационный номер исследования: NCT01312766 [Clinicaltrial.gov] Б. Кометти (B Cometti) и С. Тревисан (S Trevisan) являются работниками компании «IBSA».

Ключевые слова:
ЧМГ
ХГЧ
Ассистированная репродукция 
Стимуляция яичников 
ЭКО 

Список литературных источников 
1.	Alviggi, C., Cognigni, G.E., Morgante, G., Cometti, B., Ranieri, A., Strina, I., Filicori, M., De Leo, V., De Placido, G., 2013. A prospective, randomised, investigator-blind, controlled, clinical study on the clinical efficacy и tolerability of two highly purified ЧМГ preparations administered subcutaneously in women undergoing IVF. Gynecol. Endocrinol. 29, 695-699. doi:10,3109/ 09513590,2013,788641. [2013 May 2]. Epub.
2.	Farquhar, C., Rishworth, J.R., Brown, J., Nelen, W.L., Marjoribanks, J., 2013. Assisted reproductive technology: an overview of cochrane reviews. Cochrane Database Syst. Rev. (8], CD010537. doi:10,1002/ 14651858.CD010537.pub2.
3.	Golan, A., Weissman, A., 2009. Symposium: update on prediction и management of СГЯ. A modern classification of СГЯ. Reprod. Biomed. Online 19, 28-32.
4.	Hughes, E.G., Fedorkow, D.M., Daya, S., Sagle, M.A., Van de Koppel, P., Collins, J.A., 1992. The routine use of gonadotropin-releasing hormone agonists prior to in vitro fertilization и gamete intrafallopian transfer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil. Steril. 58, 888-896.
5.	Lunenfeld, B., 1963. Treatment of anovulation by human gonadotropins. Int. J. Obstet. Gynecol. 1 531-1559.
6.	Lunenfeld, B., Donini, P., 1966. Historic aspects of gonadotropins in induction of ovulation. In: Greenblatt, R.B. (Ed.], Ovulation. JB Lippincott, USA, pp. 105-117.
7.	NICE. 2013. Fertility: assessment и treatment for people with fertility problems. National Institute for Clinical Excellence и National Collaborating Centre for Women's и Children's Health.
8.	Platteau, P., Nyboe Andersen, A., Loft, A., Smitz, J., Danglas, P.,
9.	Devroey, P., 2008. Highly purified ЧМГ versus recombinant ФСГ for ovarian stimulation in IVF cycles. Reprod. Biomed. Online 17, 190198.
10.	Pouwer, A.W., Farquhar, C., Kremer, J.A., 2012. Long-acting ФСГ versus daily ФСГ for women undergoing assisted reproduction. Cochrane Database Syst. Rev. (6], CD009577. doi:10,1002/ 14651858.CD009577.pub2.
11.	Sunkara, S.K., Rittenberg, V., Raine-Fenning, N., Bhattacharya, S., Zamora, J., Coomarasamy, A., 2011. Association between the number of eggs и live birth in IVF treatment: an analysis of 400 135 treatment cycles. Hum. Reprod. 26, 1768-1774.

В ходе проведения данного проспективного контролируемого рандомизированного многоцентрового исследования с определением не меньшей эффективности исследуемого препарата проводилось сравнение эффективности и безопасности применения двух препаратов ЧМГ preparations (Менопур®- Ferring и Мериоферт®- «IBSA Institut Biochimique SA») при их использовании для стимуляции яичников (270 женщин, проходящих процедуры ЭКО в возрасте от 18 до 39 лет; ИМТ 30 кг/М2 или менее; менее чем три ранее проведенных и завершенных цикла применения вспомогательных  репродуктивных технологий). Применялся стандартный протокол понижающей регуляции с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг- гормона с  активацией введением ХГЧ; первичной конечной точкой было общее количество полученных яйцеклеток; также внимание удалялось также внимание уделялось синдрому развития гиперстимуляции.