Вебинары
Н. Полизос: "Индивидуализация лютеиновой фазы. В чем будущее лютеиновой поддержки."
вернуться к списку
Ведущий вебинара
Николаос Полизос
Описание вебинара
22 апреля 2023 года на базе клинического госпиталя Лапино (Москва, Россия) состоялась научно-практическая конференция «Инновационные и практические вопросы репродуктивной медицины», приглашенным спикером которой стал профессор, заведующий кафедрой репродуктивной медицины и медицинский директор университетской клиники Dexeus (Барселона, Испания) Николаос Полизос (Nikolaos Polyzos), представивший доклад на тему «Индивидуализация лютеиновой фазы. В чем будущее лютеиновой поддержки».
В начале доклада им была озвучена важная проблема, время от времени возникающая в клинической практике репродуктолога: в погоне за получением яйцеклеток и эмбрионов мы порой забываем о важности и сложности процесса имплантации. Рассмотрев динамику секреции в менструальном цикле и специфические функции «золотого» гормона репродукции человека – прогестерона, профессор заключил, что «в основе имплантации лежит баланс между рецептивностью и сенситивностью эндометрия». Остановившись на сценариях переноса эмбриона в естественном и стимулированном циклах, а также криопереноса в естественном цикле, все чаще применяемом репродуктологами, и на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ), Николаос Полизос напомнил о важности поддержки лютеиновой фазы каждого из них ввиду непременного (в стимулированном цикле и на фоне ЗГТ) и возможного (в естественном цикле) развития ее недостаточности. С целью объяснения патогенеза последней была подробно обсуждена физиология желтого тела, наличие или отсутствие которого служит главным отличительным критерием указанных сценариев и во многом определяет гормональный профиль пациенток. Перейдя к рассмотрению вопроса лютеиновой поддержки, профессор представил сравнительную характеристику различных форм препаратов прогестерона (вагинального, внутримышечного, подкожного прогестерона и перорального дидрогестерона), которые сегодня используются с этой целью. Была отмечена аналогичная эффективность всех перечисленных форм в циклах криопереноса, что было подтверждено результатами систематического обзора, проведенного van der Linden M и соавт. в 2015 году [1].
С 2017 года началось активное изучение влияния сывороточного уровня прогестерона на частоту наступления беременности и живорождений, при этом последний измерялся при применении вагинального прогестерона на различных сроках относительно процедуры криопереноса в циклах на ЗГТ (ввиду значительных колебаний уровня прогестерона в естественном и стимулированном циклах и при использовании комбинации различных форм введения), что легло в основу гормонального мониторинга. Так, более высокая частота наступления беременности была отмечена при уровнях сывороточного прогестерона ≥ 9,2 нг/мл в день переноса эмбриона (52,8% и 32,7% соответственно [2]) и ≥ 35 нмоль/л на 9-11 день после переноса (51% и 38% соответственно [3]). Очень важные для клинической практики данные были получены в исследовании Gaggiotti-Marre S и соавт. от 2019 года, согласно которым сывороточный уровень прогестерона > 10,64 нг/мл, измеренный за 1 день до переноса, ассоциирован не только с более высокой частотой наступления беременности (разница незначительна: 68,9% и 64,8% соответственно), но и с гораздо более низкой частотой выкидышей (9,5% и 26,6% соответственно) и более частыми живорождениями (62,3% и 47,5% соответственно) [4]. Это послужило поводом для появления самостоятельного терминаи– «окно возможностей» - относительно анализа прогестерона за сутки до переноса эмбриона для оценки необходимости усиления поддержки лютеиновой фазы или, наоборот, отмены последнего (профессор поделился, что поводом для приостановки протокола ЭКО и отмены переноса для него служит уровень прогестерона сыворотки 4-5 нг/мл). В целом, результаты исследований последнего десятилетия свидетельствуют о том, что недостаточность лютеиновой фазы отмечается в каждом второй цикле криопереноса (~40-50%), что подтверждает актуальность обсуждаемой темы.
При дальнейшем сравнении различных режимов приема прогестерона Николаос Полизос подчеркнул наличие индивидуального порога всасывания вагинальных форм, что говорит о необходимости комбинации различных путей введения при сохранении низкого прогестерона на фоне вагинального введения. При назначении прогестерона необходимо оценивать наличие факторов, ассоциированных с его невысокими сывороточными показателями, таких как вес, время забора крови для исследования и низкий сывороточный показатель в предыдущем цикле. Согласно результатам исследования González-Foruria и соавт. от 2020 года, в котором профессор принимал непосредственное участие, концентрация прогестерона сыворотки крови <10 нг/мл в предыдущем цикле ассоциирована с 3-хкратным повышением риска недостаточности лютеиновой фазы в последующем цикле [5], ввиду чего видится рациональным изначальное назначение комбинированного режима поддержки (вагинальный + подкожный прогестерон) данным пациенткам, а также пациенткам с эндометриозом, которому часто сопутствует прогестеронорезистентность. Николаос Полизос поделился, что воздерживается от назначения перорального дидрогестерона с целью поддержки лютеиновой фазы в связи с невозможностью определения его концентрации в крови и использования гормонального мониторинга для оценки полноценности терапии. Наиболее рациональной стратегией поддержки лютеиновой фазы криоциклов он считает использование вагинальных форм с добавлением подкожных инъекций при сывороточном уровне прогестерона <10 нг/мл, что сопровождается значительным повышением частоты наступления беременности и живорождений наряду со снижением риска выкидыша и большей удовлетворенностью пациенток (в сравнении с внутримышечными инъекциями). В поддержку данной стратегии представлены данные недавних исследований Alvarez M, Racca A, González-Foruria I и др. от 2021 - 2022 гг, при этом отмечено отсутствие доказательной базы негативного влияния высоких показателей сывороточного прогестерона на частоту живорождений [6, 7].
В рамках дискуссии также обсуждались временные рамки поддержки лютеиновой фазы. Николаос Полизос отметил, что ряд экспертных сообществ рекомендует принимать препараты прогестерона до 10 недель беременности, в то время как в своей клинической практике он основывается на данных об окончании процессов плацентации к 8 неделе гестации и считает рациональным прекращение поддержки лютеиновой фазы в естественном цикле именно на этом сроке, в цикле на фоне ЗГТ - в сроке 8-10 недель для инъекционных форм и 10-12 недель для вагинального введения.
Список литературы:
1. Van der Linden M, et al. Luteal Phase Support for Assisted Reproduction Cycles. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;7:Cd009154.
2. Labarta E, Mariani G, Holtmann N, et al. Low serum progesterone on the day of embryo transfer is associated with a diminished ongoing pregnancy rate in oocyte donation cycles after artificial endometrial preparation: a prospective study. Hum Reprod. 2017; 32(12): 2437-2442.
3. Alsbjerg B, Thomsen L, Elbaek HO, et al. Progesterone levels on pregnancy test day after hormone replacement therapy-cryopreserved embryo transfer cycles and related reproductive outcomes. Reproductive BioMedicine Online. 2018.
4. Gaggiotti-Marre S, Martinez F, Coll L, et al. Low serum progesterone the day prior to frozen embryo transfer of euploid embryos is associated with significant reduction in live birth rates. Gynecol Endocrinol. 2019;35(5):439–42.
5. González-Foruria I, Gaggiotti-Marre S, Álvarez M, et al. Serum progesterone levels are associated with live birth rates in frozen-embryo transfer under artificial preparation. Are progesterone levels affected by other determinants? Reproductive BioMedicine Online. 2020.
6. Alvarez M, Gaggiotti-Marre S, Martnez F, et al. Individualised luteal phase support in artificially prepared frozen embryo transfer cycles based on serum progesterone levels: a prospective cohort study. Human Reproduction. 2021;36(6):1552-1560.
7. Gonzalez-Foruria I, Garcia S, Racca A, et al. O-241 Elevated serum progesterone levels before frozen embryo transfer do not negatively impact reproductive outcomes: a large retrospective cohort study. Human Reproduction. 2022;37(Suppl.1)
В начале доклада им была озвучена важная проблема, время от времени возникающая в клинической практике репродуктолога: в погоне за получением яйцеклеток и эмбрионов мы порой забываем о важности и сложности процесса имплантации. Рассмотрев динамику секреции в менструальном цикле и специфические функции «золотого» гормона репродукции человека – прогестерона, профессор заключил, что «в основе имплантации лежит баланс между рецептивностью и сенситивностью эндометрия». Остановившись на сценариях переноса эмбриона в естественном и стимулированном циклах, а также криопереноса в естественном цикле, все чаще применяемом репродуктологами, и на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ), Николаос Полизос напомнил о важности поддержки лютеиновой фазы каждого из них ввиду непременного (в стимулированном цикле и на фоне ЗГТ) и возможного (в естественном цикле) развития ее недостаточности. С целью объяснения патогенеза последней была подробно обсуждена физиология желтого тела, наличие или отсутствие которого служит главным отличительным критерием указанных сценариев и во многом определяет гормональный профиль пациенток. Перейдя к рассмотрению вопроса лютеиновой поддержки, профессор представил сравнительную характеристику различных форм препаратов прогестерона (вагинального, внутримышечного, подкожного прогестерона и перорального дидрогестерона), которые сегодня используются с этой целью. Была отмечена аналогичная эффективность всех перечисленных форм в циклах криопереноса, что было подтверждено результатами систематического обзора, проведенного van der Linden M и соавт. в 2015 году [1].
С 2017 года началось активное изучение влияния сывороточного уровня прогестерона на частоту наступления беременности и живорождений, при этом последний измерялся при применении вагинального прогестерона на различных сроках относительно процедуры криопереноса в циклах на ЗГТ (ввиду значительных колебаний уровня прогестерона в естественном и стимулированном циклах и при использовании комбинации различных форм введения), что легло в основу гормонального мониторинга. Так, более высокая частота наступления беременности была отмечена при уровнях сывороточного прогестерона ≥ 9,2 нг/мл в день переноса эмбриона (52,8% и 32,7% соответственно [2]) и ≥ 35 нмоль/л на 9-11 день после переноса (51% и 38% соответственно [3]). Очень важные для клинической практики данные были получены в исследовании Gaggiotti-Marre S и соавт. от 2019 года, согласно которым сывороточный уровень прогестерона > 10,64 нг/мл, измеренный за 1 день до переноса, ассоциирован не только с более высокой частотой наступления беременности (разница незначительна: 68,9% и 64,8% соответственно), но и с гораздо более низкой частотой выкидышей (9,5% и 26,6% соответственно) и более частыми живорождениями (62,3% и 47,5% соответственно) [4]. Это послужило поводом для появления самостоятельного терминаи– «окно возможностей» - относительно анализа прогестерона за сутки до переноса эмбриона для оценки необходимости усиления поддержки лютеиновой фазы или, наоборот, отмены последнего (профессор поделился, что поводом для приостановки протокола ЭКО и отмены переноса для него служит уровень прогестерона сыворотки 4-5 нг/мл). В целом, результаты исследований последнего десятилетия свидетельствуют о том, что недостаточность лютеиновой фазы отмечается в каждом второй цикле криопереноса (~40-50%), что подтверждает актуальность обсуждаемой темы.
При дальнейшем сравнении различных режимов приема прогестерона Николаос Полизос подчеркнул наличие индивидуального порога всасывания вагинальных форм, что говорит о необходимости комбинации различных путей введения при сохранении низкого прогестерона на фоне вагинального введения. При назначении прогестерона необходимо оценивать наличие факторов, ассоциированных с его невысокими сывороточными показателями, таких как вес, время забора крови для исследования и низкий сывороточный показатель в предыдущем цикле. Согласно результатам исследования González-Foruria и соавт. от 2020 года, в котором профессор принимал непосредственное участие, концентрация прогестерона сыворотки крови <10 нг/мл в предыдущем цикле ассоциирована с 3-хкратным повышением риска недостаточности лютеиновой фазы в последующем цикле [5], ввиду чего видится рациональным изначальное назначение комбинированного режима поддержки (вагинальный + подкожный прогестерон) данным пациенткам, а также пациенткам с эндометриозом, которому часто сопутствует прогестеронорезистентность. Николаос Полизос поделился, что воздерживается от назначения перорального дидрогестерона с целью поддержки лютеиновой фазы в связи с невозможностью определения его концентрации в крови и использования гормонального мониторинга для оценки полноценности терапии. Наиболее рациональной стратегией поддержки лютеиновой фазы криоциклов он считает использование вагинальных форм с добавлением подкожных инъекций при сывороточном уровне прогестерона <10 нг/мл, что сопровождается значительным повышением частоты наступления беременности и живорождений наряду со снижением риска выкидыша и большей удовлетворенностью пациенток (в сравнении с внутримышечными инъекциями). В поддержку данной стратегии представлены данные недавних исследований Alvarez M, Racca A, González-Foruria I и др. от 2021 - 2022 гг, при этом отмечено отсутствие доказательной базы негативного влияния высоких показателей сывороточного прогестерона на частоту живорождений [6, 7].
В рамках дискуссии также обсуждались временные рамки поддержки лютеиновой фазы. Николаос Полизос отметил, что ряд экспертных сообществ рекомендует принимать препараты прогестерона до 10 недель беременности, в то время как в своей клинической практике он основывается на данных об окончании процессов плацентации к 8 неделе гестации и считает рациональным прекращение поддержки лютеиновой фазы в естественном цикле именно на этом сроке, в цикле на фоне ЗГТ - в сроке 8-10 недель для инъекционных форм и 10-12 недель для вагинального введения.
Список литературы:
1. Van der Linden M, et al. Luteal Phase Support for Assisted Reproduction Cycles. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;7:Cd009154.
2. Labarta E, Mariani G, Holtmann N, et al. Low serum progesterone on the day of embryo transfer is associated with a diminished ongoing pregnancy rate in oocyte donation cycles after artificial endometrial preparation: a prospective study. Hum Reprod. 2017; 32(12): 2437-2442.
3. Alsbjerg B, Thomsen L, Elbaek HO, et al. Progesterone levels on pregnancy test day after hormone replacement therapy-cryopreserved embryo transfer cycles and related reproductive outcomes. Reproductive BioMedicine Online. 2018.
4. Gaggiotti-Marre S, Martinez F, Coll L, et al. Low serum progesterone the day prior to frozen embryo transfer of euploid embryos is associated with significant reduction in live birth rates. Gynecol Endocrinol. 2019;35(5):439–42.
5. González-Foruria I, Gaggiotti-Marre S, Álvarez M, et al. Serum progesterone levels are associated with live birth rates in frozen-embryo transfer under artificial preparation. Are progesterone levels affected by other determinants? Reproductive BioMedicine Online. 2020.
6. Alvarez M, Gaggiotti-Marre S, Martnez F, et al. Individualised luteal phase support in artificially prepared frozen embryo transfer cycles based on serum progesterone levels: a prospective cohort study. Human Reproduction. 2021;36(6):1552-1560.
7. Gonzalez-Foruria I, Garcia S, Racca A, et al. O-241 Elevated serum progesterone levels before frozen embryo transfer do not negatively impact reproductive outcomes: a large retrospective cohort study. Human Reproduction. 2022;37(Suppl.1)
Другие вебинары
