Статьи

Аннотация

Целью проведения данного многоцентрового проспективного рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования была оценка клинической эффективности и переносимости препарата человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) высокой степени очистки Мериоферт (в данном исследовании препарат использовался под торговым наименованием Мерионал–ВЧ - Merional-HG) при назначении пациенткам, проходящим контролируемую овариальную стимуляцию (КОС) в целях проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в больничных учреждениях. В две параллельные группы было случайным образом зачислено 157 пациенток: 78 проходили КОС с приемом препарата Мериоферт и 79 – с препаратом Менопур (Menopur). Результаты проведения данного исследования показали, что оба препарата ЧМГ высокой степени очистки были равны в отношении количества полученных яйцеклеток (первичная конечная точка исследования: 8,8-3,9 против 8,4- 3,8, p=0,54). У пациенток, получавших Мериоферт, мы выявили более высокую частоту получения зрелых яйцеклеток (78,3% против 71,4%,p=0,005) и сниженное количество препарата- гонадотропина, полученное в течение цикла (2 556 ±636 МЕ против 2 969± 855 МЕ, p=0,001). Показатели оплодотворения, расщепления яйцеклеток, частота имплантации и количество положительных результатов определения человеческого бета-хорионического гонадотропина (ХГЧ; маркер беременности), а также частота развития клинической беременности – все эти показатели были сравнимыми в двух данных группах. Оба режима лечения отличались хорошей переносимостью. В заключение следует отметить, что результаты проведения данного исследования говорят в пользу эффективности и безопасности подкожного введения препарата Мериоферт в составе различных методов проведения искусственного оплодотворения. Эффективность препарата Мериоферт оказались выше ввиду снижения количества вводимого препарата и большего количества полученных зрелых яйцеклеток.

Ключевые слова.
Контролируемая овариальная стимуляция, человеческий менопаузальный гонадотропин, ЭКО, Мериоферт, Менопур

Предпосылки

Контролируемая овариальная стимуляция (КОС) является неотъемлемой частью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), к которым относятся программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ). В таких случаях КОС обычно проводят с применением гонадотропинов в сочетании с различными препаратами-аналогами  гонадотропин-высвобождающих гормонов (ГнВГ). До 1990 годов использовались лишь гонадотропины, получаемые из человеческого материала (выделяемые из мочи), в числе таковых препаратов были фолликуло-стимулирующий гормон (ФСГ)и человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ), при этом последний характеризовался наличием ФСГ- и ЛГ-подобной активности в соотношении 1:1. В последние десятилетия количество препаратов-гонадотропинов, которые можно использовать для проведения КОС, значительно увеличилось. Вдобавок к появлению новых типов рекомбинантных препаратов (р), в числе которых рФСГ (фоллитропин a и b), р-лютеинизирующий гормон и р-хорионический гонадотропин человека (рХГЧ), на рынке появились гонадротропины человеческого происхождения с высокой степенью очистки (ВЧ). Мериоферт – новый препарат ВЧ-ЧМГ является одним из самых новых в данном семействе препаратов для лечения бесплодия.

Препарата Мериоферт (компания «IBSA Institut Biochimique SA», Памбио-Норанко, Швейцария) содержит 75 МЕ ФСГ–комопнента и 75 МЕ ЛГ-компонента, обычно обусловленного добавлением ВЧ ХГЧ (используется метод добавок).Данный препарата производится с использованием патентованной технологии очистки и характеризуется высокой степенью очистки. Данные показатели чистоты позволяют выполнять подкожное введение (п/к) препарата самим пациентом с такой же клинической эффективностью, что и препараты для внутримышечного (в/м) введения [1] при показателях местной переносимости, эквивалентных рекомбинантным препаратам [2]. В данном исследовании поставлена цель впервые сравнить показатели клинической эффективности и общей безопасности двух различных препаратов ВЧ ЧМГ у пациенток, проходящих ЭКО (с ИКСИ или без такового).

Методы

Отбор Пациенток.
Три клинических учреждения, занимающихся лечением бесплодия, расположенные в Италии, участвовали в проведении данного рандомизированного исследования в период с Марта 2006 по Май 2008 года. В программу исследования зачисляли подходящих пациенток с показаниями для проведения ЭКО/ИКСИ. Основным критерием включения был возраст в пределах 18 - 37 лет, индекс массы тела (ИМТ) в пределах 18 - 28 кг/м² , менее трех проведенных полных циклов ЭКО в анамнезе, базовый уровень ФСГ менее 10 МЕ/д и нормальные показатели исследования полости матки.

Основными критериями исключения были первичная яичниковая недостаточность или плохой ответ яичников на стимуляцию; синдром поликистозных яичников (согласно Роттердамским критериям) [3]; наличие одной или более кист яичников с размером >10 мм; гидросальпинкс; эндометриоз III или IV степени; патологические кровотечения неясной природы и гиперпролактинемия.

Дизайн исследования.
Данное исследование проводилась в проспективном контролируемом двойном слепом многоцентровом порядке в параллельных группах. Протокол исследования был изучен и одобрен представителями независимого комитета по этике центров, в которых проводилось данное исследование. Более того, данное исследование было проведено в соответствии с положениями Международной Конференции по Гармонизации, в соответствии с Директивой Евросовета 2001/20/EC, с положениям Хельсинской Декларации и законодательными актами Италии искусственного оплодотворения (Legge 40/2004). Данное исследование было зарегистрировано на сайте clinicaltrials.gov с получением идентификатора: NCT00335894, доклад по результатам данного исследования составлен согласно рекомендациям CONSORT 2010.

Режим проведения стимуляции и процедуры ВРТ

После подписания информированного согласия зачисленные в программу пациентки проходили стандартную процедуру длинного приема препаратов-агонистов ГнВГ (понижающая регуляция) 0,1 мг препарата  (п/к) трипторелин (Декапептил, производства IPSEN SpA, Милан, Италия). Пациенты прошли процедуры рандомизированного распределения по группам приема исследуемого препарата или контрольного препарата в соотношении 1:1 согласно сгенерированному компьютером перечню. Пациентки в обеих группах получали начальные 225МЕ ЧМГ в течение первых 4–5 дней. После этого допускалась корректировка дозировки ЧМГ в зависимости от показателей ответа яичников, что определялось по концентрации эстрадиола в сыворотке крови и по данным ультразвукового исследования с измерениями соответствующих параметров. Сто пятьдесят семь пациенток прошли рандомизацию, при этом 78 пациенток попали в исследуемую группу и получали Мериоферт, а 79 пациентов после прохождения рандомизации попали в контрольную группу и получали препарат Менопур (производства «Ferring Pharmaceuticals», Сен-Пре, Швейцария).

Ежедневная дозировка препаратов-гонадотропинов поддерживалась до момента, когда были обнаружены минимум два фолликула диаметром >16 мм (по данным трансвагинального УЗИ) при уровне эстрадиола в сыворотке крови, соответствующем общему числу развивающихся фолликулов, но, в любом случае, данный режим приема поддерживался не более 18 дней. Пациентки, которые подходили по данному критерию, получали 10 000 МЕ (п/к) препарата ХГЧ (препарат Гонази-ВЧ «Gonasi-HP» производства IBSA Италия, город Лоди, Италия).

Яйцеклетки и сперматозоиды партнера получали через 34–36 ч после назначения препарата ХГЧ, после чего яйцеклетки искусственно оплодотворяли с применением ИКСИ или без такового. Перенос эмбриона проводился через два или три дня после сбора яйцеклеток.

Поддержка лютеиновой фазы проводилась с применением препарата прогестерона (препарат Пронтогест «Prontogest», IBSA Италия, Лоди, Италия) с в/м введением в дозировке 100 мг/день в течение 3 дней после внедрения яйцеклетки и далее – в дозировке 50 мг/день в течение, минимум, дополнительных 11 дней либо до наступления менструации. Через 15 дней после сбора яйцеклеток пациенки проходили тестирование на беременность (измерение концентрации ХГЧ в сыворотке крови). Беременные пациентки также проходили данную процедуру через 35±7 дней после переноса эмбриона.

Исходы проведенного лечения)

Все пациентки из случайным образом распределенных по группам, которые получили исследуемый препарат и которые проходили, как минимум, одно измерение изучаемых параметров после исходных замеров, были зачислены для анализа параметров эффективности и безопасности. Общее количество полученных яйцеклеток считалось первичной конечной точкой оценки эффективности препарата. Вторичной конечной точкой оценки эффективности были ежедневная и общая дозировки препаратов ЧМГ (в МЕ и в количестве использованных флаконов), длительность проведения стимуляции (от момента начала стимуляции до момента введения препарата ХГЧ), концентрация эстрадиола в сыворотке крови в день введения препарата ХГЧ, количество фолликулов размером >16 мм в день начала приема препарата ХГЧ, количество зрелых яйцеклеток (степень III – метафаза II (MII)) и оплодотворенных яйцеклеток, частота оплодотворения, параметры эмбрионов согласно критериям Veeck [4], количество перенесенных эмбрионов, частота имплантации и частота развития клинической беременности (из расчета на один цикл стимуляции, на количество извлеченных яйцеклеток и на количество перенесенных эмбрионов).

Частота развития (серьезных) побочных явлений (AEs), в том числе и развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГСЯ) – оценивались согласно классификации Golan [5].

Расчет параметров выборки и статистические методы

Согласно критерию «не хуже, чем» в дизайне исследования, размер выборки определялся с учетом количества извлеченных яйцеклеток в качестве первичной конечной точки. Использовался критерий Sasabuchi с принятием уровня a и b в качестве 0,05 и 0,20, соответственно, а предел не меньшей эффективности был задан в 20% с коэффициентом вариации 0,40 (на основании ранее выявленного среднего значения в 10 извлеченных яйцеклеток при стандартном отклонении в 4). С такими данными в группу анализа вошли 144 пациенток (72/группа), что было бы достаточно для получения значения параметра статистической мощности в 80%, необходимого для анализа первичных конечных точек с применением однонаправленного анализа вариантности (например, критерий Шуирманна), что бы показало пределы не меньшей эффективности.

Статистические расчеты проводились с использованием ПО SAS 8.2 (разработанного SAS Institute Inc., Кери, Северная Каролина) для ОС Windows. Сбор и обработка данных проводились с использованием ПО Microsoft SQL Server версия 2000 (разработано корпорацией Microsoft, Редмонд, Штат Вашингтон).

Исходные параметры групп лечения оценивались с использованием t-критерия Стьюдента и χ2 (по мере применимости). Первичный параметр оценки исхода лечения – количество полученных яйцеклеток- использовался для проверки по критерию «не хуже, чем» между двумя исследуемыми группами. Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) применялся для расчета 95% доверительного интервала (ДИ) различий между двумя группами лечения. При этом 20% от среднего числа полученных яйцеклеток в контрольной группе использовалось в качестве предела критерия не меньшей эффективности.  Многофакторный анализ (ANOVA) использовался для расчета 95% ДИ для отличий между группами по таким параметрам, как возраст женщин, ИМТ, диагностированная форма бесплодия и тип исследовательского центра (независимые переменные). Вторичные параметры оценки исхода проведенного лечения сравнивались для анализа эффективности с использованием непарного критерия Стьюдента и согласно критерию χ2. Данные лабораторных исследований, данные приема сопутствующих препаратов пациентками обеих группа, количество AEs в обеих группах – все данные показатели сравнивали с применением непарного критерия Стьюдента либо χ2. Различия между двумя группами лечения указывались как достоверные при значении p для каждого критерия менее 0,05 (двусторонний порядок).

Результаты

Группа из 157 женщин, зачисленных в программу исследования (в возрасте от 19 до 37 лет) проходила процедуры контролируемой гиперстимуляции яичников с целью получения яйцеклеток для проведения ЭКО.

Демографические данные и анамнез бесплодия были объединены с результатами анализа и параметрами жизнедеятельности в Таблице 1. После прохождения распределения случайным образом в ту или иную группу средний возраст и ИМТ женщин, зачисленных в программу исследования, были схожими в двух группах. Данные две группы были также сравнимы по исходному уровню ФСГ и эстрадиола. По первичным причинам бесплодия и его длительности статистически достоверных отличий между двумя группами пациенток отличий также не было выявлено.

Распределение пациенток отображено на Рис.1. Из всех 78 пациенток в группе приема исследуемого препарата и из 79 пациенток контрольной группы (все, кто прошли рандомизацию), 12 пациенток (по 6 на группу) не начали или прервали прием гонадотропинов ввиду развития кист (одна пациентка в группе приема исследуемого препарата), ввиду риска развития СГСЯ (пять человек в группе приема исследуемого препарата и два человека в контрольной группе), ввиду развития плохого ответа яичников на препараты (три человека в контрольной группе) и ввиду добровольного решения (одна пациента в контрольной группе). Таким образом, до момента извлечения яйцеклеток дошли 72 пациентки в группе приема исследуемого препарата и 73 пациентки в контрольной группе.

Среднее количество полученных яйцеклеток у всех пациенток, которые проходили данную процедуру, было равным в группе приема исследуемого препарата и в контрольной группе: 8,8 ±3,9 и 8,4± 3,8, соответственно (Таблица 2). Результаты анализа по критерию «не хуже, чем» согласно критерию Шуирманна указывают на среднее отличие в +0,4 (95% ДИ от 0,87 до +1,65) по числу яйцеклеток, полученных в группе приема исследуемого препарата и в контрольной группе

т.e. нижний предел 95% ДИ выше, чем заданное значение, определенное предварительно, что указывает на наличие клинически достоверного отличия (-1,68, т.e. 20% по сравнению с контрольной группой). Следовательно, анализ данных первичных конечных точек исследования показал, что исследуемый препарат не хуже, чем контрольный. Корреляции в зависимости от возраста и центра проведения исследования освещены применением модели теста ANOVA ввиду того, что, как ожидалось, количество полученных яйцеклеток имеет отрицательную корреляцию с возрастом пациентки. Ни причина развития бесплодия, ни параметры ИМТ не показали наличия влияния на параметры первичного конечного параметра исхода лечения.

Как видно из Таблицы 2, общая дозировка введенных препаратов ЧМГ была достоверно ниже в группе приема исследуемого препарата. Более того, мы выявили достоверное отличие по показателю средней ежедневной дозировки препаратов ЧМГ, при этом длительность проводимого лечения была достоверно короче в группе приема исследуемого препарата. Тем не менее, показатели количества фолликулов диаметром более 16 мм и показатели концентрации эстрадиола в сыворотке крови на день начала приема ХГЧ были сравнимыми в обеих группах.

Среднее количество яйцеклеток в стадии MII и общее количество незрелых яйцеклеток достоверно не отличались в двух группах сравнения (Таблица 2). Тем не менее, было выявлено более высокое соотношение между количеством полученных яйцеклеток в стадии MII и общим количеством полученных яйцеклеток в группе приема исследуемого препарата. Противоположная тенденция была выявлена в соотношении между количеством полученных незрелых яйцеклеток и общим количество яйцеклеток, при этом данное соотношение было ниже в группе приема исследуемого препарата. Согласно положениям действующих законов Италии в отношении искусственного оплодотворения на момент проведения исследования (Legge 40/2004) оплодотворение проводилось не более, чем 3 яйцеклеток одной пациентки.

С полным материалом статьи вы можете ознакомиться по ссылке здесь